作者：刘炜(北京卫咨康讯咨询公司), 季建林(上海中山医院心理医学科) 来源：中国心理卫生杂志2004年第18卷第4期269-271页

精神疾病已经成为世界疾病负担的一大部分，根据1990年WHO公布的资料，全球疾病负担最大的前10位疾病中，有5种是精神疾病，抑郁症和精神分裂症分别是造成全球疾病负担的第2和第9大原因。随着医疗的投入增加，新药的不断涌现，设备仪器的不断更新，以及患者对医疗保健需求和期望值的提高，出现了医疗总成本（支出）的不断上升、可利用卫生资源的严重不足与卫生事业发展需求和人们的健康保健需求之间的矛盾日益加剧。因此，精神卫生的流行病学资料和临床实验正被越来越多的运用到疾病的药物经济学预算当中，精神卫生工作者应该学习和了解有关药物经济学的概念和评价方法，从经济和社会的角度考虑精神疾病及其治疗的影响，实现用最低的成本取得最佳治疗的目标[1]。

  一、药物经济学的基本概念

1．直接成本（direct costs）

指患者直接所负担的医疗资源和费用，包括住院和门诊成本、家庭、社区精神卫生服务和药物治疗成本。

2．间接和其他成本（indirect costs and other costs）

指由疾病导致的社会资源的损失，如生产力的缺失（患者及其照料者的就业、缺勤问题带来的损失等）（表2）。

虽然间接成本很难用经济学参数表示，在计算方法上也会有差异，但现在已普遍认为，精神疾病对患者本人、家庭、照料者以及整个社会来说，存在着大量的潜在或间接的费用，而且间接成本高于直接成本。如有调查显示，虽然目前还难于用金钱衡量，精神分裂症患者的家庭照料者往往承受着巨大的精神和经济上的压力[2]。

  表1. 与精神分裂症有关的成本[1]

a有学者认为这些成本可以归在直接，也可以归在间接成本。

3．疾病成本的估算

一般有2种方法：1）发病率：从患者首次诊断到死亡期间治疗所需的成本。2）患病率：在研究期间计算治疗所需的成本（通常以1年计）。目前药物经济学研究大多是采用患病率成本来估算，如英国的资料表明，根据发病率来估算，一例精神分裂症患者终生成本约为7,900-536,000英镑，其中直接成本为1,700-316,000英镑，间接成本为6,200-220,000英镑[3]。澳大利亚平均每例患者的终生成本为104万澳元，其中直接成本为378,000澳元，间接成本为662,000澳元[4]。根据患病率成本估算，英国1992/1993年度：精神分裂症的总成本为26亿英镑（其中直接成本为7亿英镑）；美国1991年650亿美元（其中直接成本为185亿）。

4. 精神卫生领域的经济评价方法：

为了从有限的健康保健资源中获取最大效益，经济评价正被越来越普遍得应用于医学临床实践。总体来说，成本效益（cost-effectiveness）分析是目前最常用的精神卫生领域的经济学评价方法之一，近8年来几乎每2年召开1次国际精神卫生经济学会议，研讨各国的精神卫生服务资源分配及其药物经济学[5]。

   二、药物经济学的研究应用

随着许多新型治疗精神疾病药物的不断出现，其价格也高于传统的药物，从短期来看会增加药物的成本，但如果这些新的方法能够为患者带来更大的利益，则应该开展有关成本效益的药物经济学研究，即并不依据药品价格，而是对药物的症状缓解、不良反应，复发率、患者的依从性、生活质量以及社会功能等方面综合考虑药物的实际推广价值。

成本效益分析需要能表示效益的参数做对照，另外需要搜集前瞻性数据进行分析。近年来在许多国家开展了有关成本效益的药物经济学研究，通过这些研究，为有关医疗保健和决策部门在精神疾病治疗领域乃至解释某一药物的实际应用价值方面提供了许多有益的参考。

1．抑郁症治疗的药物经济学研究

位于世界药物排行榜前10位的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），在许多国家正在成为抑郁障碍治疗的首选药物，在中国也逐步被更多的医生和患者所接受，但其药费高于传统的三环、四环类等抗抑郁药的问题也越来越受到关注。更多的抗抑郁药如双受体抑制剂的SNRI（5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂）和NaSSA（选择性去甲肾上腺素与5-羟色胺抗抑郁剂）药物还在涌现，控制抑郁症医疗成本的上升，成为许多国家政府的一项重要的医疗卫生改革政策。

有关治疗抗抑郁药成本效益分析的研究近年已有不少报道[6]。如美国的一项研究表明，丙咪嗪治疗抑郁症5年的成本为3,192美元，质量调整生命年（quality adjustment of life year, QALY）成本为3.557美元，10年治疗成本为6,153美元，QLAY为6.361美元；而氟西汀5年成本为3，285美元，QALY为3.598美元，成本效益比率为2，268美元/ QALY。由此认为SSRIs药物氟西汀的成本效益率优于三环类抗抑郁药丙咪嗪。

在美国华盛顿州进行的一项研究中，通过医疗服务系统对70万框架人口内符合DSM-IV诊断标准的744例抑郁症患者，分别使用氟西汀、帕罗西汀和舍曲林治疗1年，调查三组患者在1年治疗期间的有关医疗成本的支出（表2）。

  表2. 氟西汀、帕罗西汀和舍曲林1年内治疗抑郁患者的医疗成本比较

患者数                         348                 128               268

因为抑郁症而

看内科医师（美元/人）        14.36±38.26        46.87±65.13         38.80±56.30

看精神科医师（美元/人）      81.03±227.02      123.04±188.85       133.95±232.36

住院费（美元/人）            4.02±28.11         89.06±209.69       74.62±192.24

精神科住院费（美元/人）      26.58±193.12      117.18±365.78       117.53±238.38

药费（美元/人）             315.51±117.07      395.31±3200.43      389.17±170.19

  另一项美国得克萨斯州的研究发现，对2,342例抑郁症患者进行治疗观察1年（1995-1996），帕罗西汀组（N=492）患者平均用药157天、更换其他药物的人数比例为21.3%；舍曲林组为平均167天，换药比例16.1%；氟西汀组平均193天、换药比例12.4%（P£0.001）。另外，在治疗期间抑郁症患者再入院率以氟西汀组为0.7%，帕罗西汀组为1.4%，舍曲林组为2.5%；平均日用量开始时分别为氟西汀为21.4mg/日、帕罗西汀组为21.6mg/日，舍曲林为63.7mg/日，1年后结果分别为26.2mg/日、24.9mg/日和85.2mg/日。由此显示，在药物经济学的研究中，同一类药物不同品种之间治疗的成本效益也是有差异的。

2．精神分裂症治疗的药物经济学研究

精神分裂症对患者及其照料者的社交、就业、家庭生活和社会等会造成极大的影响。而妨碍精神分裂症患者接受最佳治疗的因素包括：病耻感和社会歧视，患者、家庭及其照料者的无能感以及不恰当的治疗。特别是精神分裂症患者的家庭照料者，有文献称“沉默的伴侣”，他们往往承受着难于用金钱衡量的巨大精神压力和经济负担，而诸如此类这样的损失目前还无法计算，但是在治疗时需要考虑到[2]。

现有的药物经济学文献表明，第二代或新型抗精神病药物（如奥氮平和利培酮）的出现，已经让更多的精神分裂症患者重新回归社会，它们较传统抗精神病药成本效益更好，特别在临床预后、不良反应、医疗成本等方面[7-10]。

例如，有关奥氮平的研究显示，服用奥氮平的精神分裂症患者比服用传统抗精神病药氟哌啶醇更容易与人社交，更多的参与全职和兼职工作[7]。近来一项较大的国际性的奥氮平和氟哌啶醇的随机对照研究资料显示，急性期治疗6周，奥氮平治疗的医疗保健系统的成本显著降低。对奥氮平有效的患者，再维持治疗46周，总体医疗保健系统的成本会更低。Obenchain等采用多种不同的分析方法最终得出结论，奥氮平长期治疗的成本显著降低[8]。

Tunis等用疾病相关生活质量评定的方法也显示，用SF-36来评估成本效益增加比，奥氮平治疗精神分裂症患者具有提高成本效益的相对优势[11]。Hamilton等研究了欧洲11个国家精神分裂症患者的临床预后和生活质量，结果显示，急性期和维持期治疗用奥氮平的患者生活质量更高，成本降低；而且在维持期治疗阶段患者就能恢复病前工作，极大地降低了精神分裂症治疗的间接成本[12]。另外，也有研究显示，奥氮平治疗的门诊或住院患者花费较氟哌啶醇治疗者相对要少[13]。

有关利培酮的药物经济学研究更多的是一些会议报道，详细的前瞻性随机对照研究资料目前较少。如Mahmoud等发现，利培酮治疗的患者预后较好，早期医疗服务成本较低，但总的医疗服务成本稍高，不过此项研究未包括其他间接成本的计算[9]。有研究比较了患者的复发情况，发现复发与医疗成本呈正相关有关，不过，该研究未统计每位患者的治疗成本。研究表明，与氟哌啶醇相比，利培酮治疗组的复发危险低，复发间期延长，症状改善和不良反应小[10]。

  三、讨论

目前临床上使用新型药物治疗精神疾病的频率依然很低，即使在西方国家也仅有约30%的精神分裂症患者接受新型抗精神病药物的治疗。对于新型抗抑郁药物，虽然在发展中国家已有所普及，但应用仍受到许多限制。当然，影响新药的临床普及因素多种多样，如需要肯定的临床研究证据、医师知识更新缓慢或不愿改变现有的治疗方案等，但高昂的药物价格和有限的医疗保健预算或许也是其中重要的原因之一。例如，第二代抗精神病药物的价格高于传统的抗精神病药物，其应用会引起整个药物成本的增加，因此经常被作为限制其推广应用的主要原因。在治疗中，医生常常被置于两难境地，既要价格便宜，又要安全有效，但很难两全齐美，只得先选择比较便宜的药物，如疗效不好再使用价格较高的新型药物。

越来越多的资料表明，新型抗抑郁药物和第二代抗精神病药物能使患者的生活质量明显改善，但在许多的药物疗效临床研究中并未将其作为评价指标。事实上，精神疾病大多是慢性疾患，需要长期治疗，需要重视社会功能的康复，需要降低复发率和再住院治疗成本，需要从宏观经济学角度去考虑治疗的成本效益。因为长期治疗所需的直接成本和更高的间接成本使其对医疗保健预算的影响也非常大，但其很高的总治疗成本长期以来在医疗保健和其他经济决策方面并未得到应有和足够的重视。这里又引出了一个概念——“筒仓型预算”，即从预算中购买药物，但长期的收支平衡却是另外一种药物。如果因为预算原因无法广泛使用这些新型的药物，常常会处在短期的收支平衡与实现长期最大化成本效益之间的两难境地。 因此从临床治疗的角度会希望从临床和经济效果的方面进行更多的投资，希望政府加大财政预算精神卫生保健的支持，而不是只处方那些短期表现收支平衡的药物。

另外，在考虑精神疾病治疗的成本时，还应从经济和社会的角度考虑精神疾病及其治疗的影响，如居住、社会服务，犯罪司法系统等花费考虑在整体医疗成本中。如在美国，不包括被害者成本，精神分裂症直接成本的2.7％用于犯罪司法系统。同样，抑郁症患者中约有10%-15%自杀死亡，而自杀所造成的损失和负面影响也是巨大的。因此，精神疾病应被看成是一个重要的公共卫生问题，政府在精神分裂症和抑郁症等方面的防治投资力度上应该加强。

需要说明的是，目前关于精神疾病治疗成本和治疗成本效益分析大多资料主要来自北美、西欧和澳大利亚。精神药物和临床效果的资料在这些国家之间是可以通用的。但在许多发展中国家，医疗保健系统有所不同，关键的医疗服务成本也不同，如住院成本比社区支持和第二代抗精神病药物治疗成本相对低[14]，因此目前国际的试验结论还较难适用。对中国而言，随着经济改革的深入和生活水平的提高，虽然与发达国家有较大的差距, 人均GDP逐年提高，医疗成本问题日益突出。尤其是目前门诊的药物成本有时会高于住院治疗的成本，即相对更高的成本是病人药物治疗的经济负担。因此，如何准确和恰当地计算中国的药物经济学成本仍有待今后的进一步研究与探索。

  参考文献

1．  季建林主编：精神医学 上海：复旦大学出版社，2003：4-7

2．  Hogman G, De Vleesschauwer R. The silent partners.The needs of the caring family of people with a severe mental illness. A European perspective. An overview of the EUFAMI survey into carers needs 1996

3．  Guest JF, Cookson RF. Cost of schizophrenia to UK society: an incidence-based cost-of-illness model for the first five years following diagnosis. Pharmacoeconomics 1999,15:597-610

4．  Langley-Hawthorne C. Modelling the lifetime costs of treating schizophrenia in Australia. Clin Ther 1997,19:1470-1495

5．  Sarah Byford, Paul McCrone, et al. Developments in the quantity and quality of economic evaluations in mental health. Current Opinion in Psychiatry 2003,16:703-707

6．  朱紫青，季建林，肖世富主编：抑郁障碍诊疗关键 南京：江苏科技出版社，2003：16-17

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8．  Obenchain RL, Johnstone BM. Mixed model imputation of cost data for early discontinuers from a randomized clinical trial. Drug inf J 1999,33:191-207

9．  Mahmoud R, Engelhart L, et al.The Risperidone Outcome Study of Effectiveness (ROSE):a model for evaluation treatment strategies in typical psychiatric practice. J Clin Psychiatry 1999(suppl 3):42-47

10．Keegan DL, Albright P, et al. Long term healthcare resource utilization and costs before and after initiation of risperidone treatment in patients with chronic schizophrenia. Clin Drug Invest 1999,18:233-237

11． Tunis SL, Johnstone BM, et al. Changes in perceived health and functioning as a cost-effectiveness measure for olanzapine versus haloperidol treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999,60(Suppl.19):38-45

12． Hamilton SH, Edgell ET. Functional outcomes in schizophrenia: a comparison of olanzapine and haloperidol in a European sample. Int Clin Psychopharmacol 2000,15:245-255

13． Hamilton SH, Revicki DA, et al. Clinical and economic outcomes of olanzapine compared with haloperidol for schizophrenia: results from a randomized clinical trial. Pharmacoeconomics 1999,15(5):469-480

14． Shah A, Jenkins R. Menatl health economic studies from the developing countries reviewed in the context of those from developed countries. Acta Psychiatr Scand 2000,101:87-103